集美杏滨凤凰花城P02地块商业改造工程

　　“5·13”一般其他伤害事故调查报告

　　2023年5月13日21时左右，在杏滨街道辖区内的凤凰花城P02地块商业改造工程厦门鑫红祥钢结构工程有限公司工人在下班前收尾工作过程中，发生一起跌倒撞伤致死的事故，直接经济损失贰佰叁拾万元。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定以及集美区人民政府授权，成立了由区建设与交通局牵头，区应急管理局、集美公安分局、区总工会、杏滨街道办事处等单位参加的集美区凤凰花城P02地块商业改造工程“5·13”一般事故调查组（下称“调查组”）依法开展调查工作。

　　调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场查勘、调查取证、查阅资料、询问有关当事人、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，同时针对事故发生的原因提出了事故防范与整改措施建议。

　　经调查组调查认定，集美区凤凰花城P02地块商业改造工程“5·13”一般事故是一起因工人跌倒撞伤致死造成的一般生产安全责任事故，同时调查确认跌倒位置为高70厘米的反坎，不属于高处作业范围（高处坠落类型），事故性质确定为一般其他伤害事故。

　　一、基本情况

　　（一）事故发生工程项目及相关单位概况

　　1.项目名称：凤凰花城P02地块商业改造工程，事故发生区域：1#楼屋面采光顶钢结构施工面。地址：集美区杏前路与锦园西路交叉口西侧。

　　2.钢结构分包单位：厦门鑫红祥钢结构工程有限公司，成立于2018年9月2日，注册资本：壹仟万元整，注册地址：厦门市湖里区禾山路76号之21，注册类型：法人商事主体【有限责任公司（自然人投资或控股）】，统一社会信用代码：91350206MA3224AG0X，法定代表人：刘*，建筑业企业资质（证书编号：D335123620、有效期：2025年8月10日）：钢结构工程专业承包贰级，安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字〔2019〕XM0051、有效期：2025年1月16日，项目负责人：黄**。

　　3.施工总承包单位（联合体成员）：中天日月建设工程有限公司，成立于2019年4月11日，伍仟万元整，注册地址：厦门市同安区霞路里41号302室，注册类型：法人商事主体【有限责任公司（自然人投资或控股）】，统一社会信用代码：91350200MA32N4KK1B，法定代表人：李**，建筑业企业资质（证书编号：D235157115、有效期：2024年9月22日）：建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、特种工程（结构补强）专业承包不分等级、特种工程（建筑物纠偏和平移）专业承包不分等级、特种工程（特殊设备起重吊装）专业承包不分等级，安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字〔2019〕XM0334-2、有效期：2025年7月18日），项目负责人：官**。

　　4.相关合同关系：中天日月建设工程有限公司作为施工总承包联合体成员单位、中建四局建设发展有限公司为施工总承包联合体牵头人于2023年3月与建设单位厦门市杏林建设开发有限公司签订建设工程施工合同、安全文明施工协议书；中天日月建设工程有限公司与中建四局建设发展有限公司签订联合体协议书，中天日月建设工程有限公司按内部的职责分工负责特种工程（结构补强）、钢结构专业承包工作；中天日月建设工程有限公司与厦门鑫红祥钢结构工程有限公司于2023年4月25日签订钢结构工程分包合同、安全生产协议书，分承包范围为项目施工图纸所包含的钢结构工程全部工作内容。

　　（二）事故发生工程项目及相关单位安全管理情况

　　1.中天日月建设工程有限公司成立项目安全生产领导小组，制定安全生产责任制、安全管理制度、各工种安全操作规程，编制钢结构安装专项施工方案并经监理单位审查同意实施，制定2023年工程项目安全生产费用投入计划，开展新进工人三级教育和工人安全技术交底活动，开展项目周/月检和日常安全巡查活动。

　　2.厦门鑫红祥钢结构工程有限公司成立项目安全生产领导小组，制定项目安全生产责任制度、安全管理制度、安全操作规程、应急救援预案，组织新进场工人会同总承包单位开展三级安全教育和安全技术交底，开展安全检查活动。

　　3.中天日月建设工程有限公司与厦门鑫红祥钢结构工程有限公司签订安全生产协议书。根据协议书，中天日月建设工程有限公司对施工现场的安全生产负总责，承担管理工作；厦门鑫红祥钢结构工程有限公司在其分包工程施工范围内独自承担责任，执行安全技术交底制度、每周安全例会制度、班前安全晨会制度，执行各级安全教育培训记录，建立自身的定期和不定期检查制度并严格贯彻落实，设立专职安全人员实施安全生产检查制度及安全巡查制度。

　　（三）事故发生经过

　　2023年5月13日晚，厦门鑫红祥钢结构工程有限公司班组长李**带领陈**、罗*、吴**等人进行1#楼屋面采光顶钢结构施工。约20时许，陈**向李**表示其有点晕、难受，李**便让他在一旁休息。约21时左右，施工结束，工人开始准备收工下班，李**带领班组人员开始收拾工具和准备第二天需要用到的一些材料。陈**向李**表示其已好一点了，也参与收拾工作，过程中陈**欲从70厘米高的反坎（未设踏步或临时楼梯）通过，陈**登上反坎上后突然摔倒跌落至屋面层地面，李**、罗*、吴**三人看到后，立即跑到陈**身边，此时陈**人已昏迷，其头部撞到屋面层地面上散落着的钢结构部件受伤，有出血情况。李**随即拨打120急救电话，为及时送医，三人一起把陈**抬到工地外道路边等待救护车。22时4分，陈**在厦门大学附属第一医院杏林分院经抢救无效死亡。

　　（四）人员伤亡和直接经济损失

　　1.事故人员伤亡情况：此次事故造成1人死亡。死者陈**，男，汉族，户籍地址为贵州省六盘水市，于2023年5月9日与厦门鑫红祥钢结构工程有限公司签订简易劳动合同书，在本次事故中死亡。

　　2.直接经济损失情况：此次事故造成直接经济损失人民币贰佰叁拾万元。

　　二、事故应急处置情况

　　事故发生后，班组长李**拨打了120急救电话并向公司领导报告。120急救车到达后将陈**送往厦门大学附属第一医院杏林分院进行救治。22时4分，陈**经抢救无效死亡。

　　建设单位、总承包单位、专业分包单位相关人员接报后赶到现场处置，启动应急预案。区应急管理局、区建设与交通局、杏滨街道办、集美公安分局等有关部门接到报告后第一时间赶赴现场进行处置。5月16日，相关当事人达成理赔协议，善后工作完成。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　陈**安全意识淡薄，施工过程中因身体原因无法继续作业时未及时撤离现场到医院进行治疗，在进行下班前收尾性工作过程中，直接登上70厘米高的反坎，从反坎上跌落于屋面层地面，头部撞到屋面层地面上散落着的钢结构部件受伤，经送医抢救无效死亡。

　　（二）间接原因分析

　　1.安全教育落实不到位：钢结构分包单位厦门鑫红祥钢结构工程有限公司安全生产规章制度落实不到位，对钢结构班组工人的安全技术交底内容不符合《钢结构安装专项方案》要求、针对性内容欠缺较多，未督促工人严格执行方案中“按指定道路行走，不准从危险地区通行”的要求。

　　2.现场安全管理不到位：钢结构分包单位厦门鑫红祥钢结构工程有限公司未按照《钢结构安装专项方案》要求划定危险区域并挂设明显的安全标志，未按照方案要求将设备材料、配件按指定地点堆放（现场散落着钢结构部件）；对屋面采光顶施工现场存在的70厘米高的反坎未设置踏步或临时楼梯，未设置安全的行走通道。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　钢结构分包单位厦门鑫红祥钢结构工程有限公司安全生产规章制度落实不到位，对钢结构班组工人的安全技术交底内容不符合《钢结构安装专项方案》要求、针对性内容欠缺较多，未督促工人执行“按指定道路行走，不准从危险地区通行”的要求；未按照《钢结构安装专项方案》要求划定危险区域并挂设明显的安全标志，未按照方案要求将设备材料、配件按指定地点堆放；对屋面采光顶施工现场存在的70厘米高的反坎未设置踏步或临时楼梯，未设置安全的行走通道。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定。

　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

　　陈**安全意识淡薄，施工过程中因身体原因无法继续作业时未及时撤离现场到医院进行治疗，在进行下班前收尾性工作过程中，直接登上70厘米高的反坎，从反坎上跌落于屋面层地面，头部撞到屋面层地面上散落着的钢结构部件受伤，经送医抢救无效死亡。对事故的发生负直接责任和主要责任，鉴于陈**已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

　　（二）对事故有关责任人员的处理建议

　　1.黄**，钢结构分包单位厦门鑫红祥钢结构工程有限公司现场负责人，对工人安全教育落实不到位、对现场安全管理不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款之规定，对事故的发生负有直接管理责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款之规定，建议集美区建设与交通局依法对其进行行政处罚。

　　2.官**，施工总承包联合体成员单位中天日月建设工程有限公司现场负责人，对分包单位安全监督管理不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款之规定，对事故的发生负有监督和管理责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款之规定，建议集美区建设与交通局依法对其进行行政处罚。

　　（三）对事故有关责任单位的处理建议

　　1.钢结构分包单位厦门鑫红祥钢结构工程有限公司安全生产规章制度落实不到位，对钢结构班组工人的安全技术交底内容不符合《钢结构安装专项方案》要求、针对性内容欠缺较多，未督促工人执行“按指定道路行走，不准从危险地区通行”的要求；未按照《钢结构安装专项方案》要求划定危险区域并挂设明显的安全标志，未按照方案要求将设备材料、配件按指定地点堆放；对屋面采光顶施工现场存在的70厘米高的反坎未设置踏步或临时楼梯，未设置安全的行走通道。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议集美区应急管理局依法对其进行行政处罚，建议集美区建设与交通局根据建设行业相关规定对其进行通报批评、记入批评类信用监管行为。

　　2.施工总承包联合体成员单位中天日月建设工程有限公司对分包单位安全管理不到位，总承包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。责令其向行业主管部门集美区建设与交通局作出深刻检查，建议集美区建设与交通局根据建设行业相关规定对其进行通报批评、记入批评类信用监管行为。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　（一）厦门鑫红祥钢结构工程有限公司要认真汲取事故教训，举一反三，加强内部管理，切实落实安全生产主体责任，进一步完善和执行安全生产规章制度、操作规程，强化落实安全生产责任制，加强对工人身体状况跟踪监测，强化对作业人员的安全教育和培训，强化安全风险辨识和隐患排查治理，加强对作业人员执行安全生产规章制度、安全操作规程和施工方案的行为检查，不断增强作业人员的安全意识。

　　（二）中天日月建设工程有限公司要认真汲取事故教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任，强化安全风险辨识和隐患排查治理，进一步加大对分包单位落实安全管理和规章制度的检查监督力度，贯彻落实源头防范的重要预防措施。

　　集美杏滨凤凰花城P02地块商业改造工程

　　“5·13”一般其他伤害事故调查组

　　2023年7月17日