2022年9月21日7时50分左右，在后溪镇辖区，轨道交通4号线工程起点至厦门北站段接触网及机电安装施工工程地铁四号线后溪地铁站项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定以及集美区人民政府授权、集美区安全生产委员会办公室《关于轨道交通4号线工程起点至厦门北站段接触网及机电安装施工工程“9·21”事故的通知》（集安办〔2022〕62号），由区建设与交通局牵头组织区应急管理局、区总工会、集美公安分局、后溪镇人民政府成立事故调查组（下称“调查组”）依法开展调查工作。调查组通过现场查勘、查阅资料、询问有关当事人、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，同时针对事故发生的原因提出了事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程概况

　　项目名称：厦门市轨道交通4号线工程起点至厦门北站段接触网及机电安装施工工程，事故发生区域：后溪地铁站轨行区，地址：集美区后溪镇孙坂北路，施工内容：“包括轨道交通4号线工程起点至厦门北站区段范围高架车站钢结构及幕墙屋面工程、接触网及声屏障安装、自动扶梯采购及安装”，形象进度：后溪地铁站钢结构屋面施工，投资主体：财政投融资，基本建设履行情况：办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证。建设单位：厦门轨道建设发展集团有限公司（更名，原：厦门轨道交通集团有限公司。下同），专业分包单位：宝钢工程建设有限公司，监理单位：铁科院（北京）工程咨询有限公司，设计单位：中铁工程设计咨询集团有限公司、中铁第六勘察设计院集团有限公司，行业主管部门：厦门市建设局，监督机构：厦门市建设工程质量安全站。

　　（二）专业分包单位基本情况

　　宝钢工程建设有限公司，成立于1994年4月26日，注册资本：叁亿元整，注册地址：上海市宝山区同济路525号，注册类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：91310********7836X，法定代表人：马雄承，建筑业企业资质：建筑工程施工总承包壹级、冶金工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包贰级（资质证书编号：D231517429、有效期：2025年11月5日，安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字〔2010〕011578、有效期：2025年9月1日），项目负责人：王晓东（安全生产考核合格证书编号：沪建安B(2016)1132949、有效期：2022年11月26日）。

　　（三）监理单位基本情况

　　铁科院（北京）工程咨询有限公司，成立于1998年11月30日，注册资本：壹亿伍仟万元整，注册地址：北京市丰台区汽车博物馆西路10号院9号楼1至13层101内9层901，注册类型：有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：9111***********107，法定代表人：于鑫，监理企业资质：工程监理综合资质（资质证书编号：E111007909-4/2、有效期：2023年7月20日），项目总监理工程师：李冬生，该公司于2021年12月9日与建设单位厦门轨道建设发展集团有限公司签订监理合同。

　　二、事故发生经过、救援及善后情况

　　（一）事故发生经过及应急救援情况

　　厦门市轨道交通4号线工程起点至厦门北站段接触网及机电安装施工工程后溪地铁站处于钢结构及屋面工程施工阶段。2022年9月21日约5时30分，刘某坤、郭某良、郭某华开完班前会后，检查带好安全防护用品（安全帽、安全带），到钢结构屋面（距轨行区地面9.2米）进行清理隔音棉等作业。刘某坤、郭某良一起把隔音棉整理成堆以方便利用汽车式起重机吊运至地面，郭某华在离两人较远的位置，此时汽车式起重机及操作工欧某欣在现场待命、未开始起吊作业。约8时，郭某良忽然发现刘某坤不见了，便让郭某华打电话联系刘正坤，同时郭某良通过爬梯到屋面下方轨行区寻找，发现刘某坤躺在轨行区。郭某良便呼喊还在屋面的郭某华打120急救电话，郭某良随后跑到刘某坤旁边但不敢随便处理，此时欧某欣和其他工人一起到现场后也拨打了120急救电话。郭某华拨打120急救电话后便到路口引导急救车。约8时30分，120急救人员赶到现场，经现场诊断后确认刘某坤已无生命迹象。

　　事故发生后，建设、承包、分包、监理等单位相关人员立即赶到现场处置，启动应急预案。区应急管理局、区建设与交通局、后溪镇政府、集美公安分局等有关部门接到报告后第一时间赶赴现场进行处置。

　　（二）善后处理情况

　　宝钢工程建设有限公司授权代表人刘万春与死者妻子朱某武、死者儿子刘某于2022年9月23日达成赔偿协议，包括但不限于身故所引起的医疗费、死亡赔偿金、一次性补助金、丧葬费等，赔偿金已于协议签订次日支付完毕。死者妻子朱某武于2022年9月23日出具《谅解书》。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故人员伤亡情况

　　刘某坤，男，汉族，户籍地址为湖南省沅江市茶盘洲镇南洲村216号，身份证号码：432***********333，为分包单位宝钢工程建设有限公司工人，在本次事故中死亡。

　　厦门市公安局集美分局刑事科学技术室出具的《法医学尸体检验记录》推定刘某坤的死亡符合高坠致重度颅脑损伤死亡表现。

　　（二）事故直接经济损失

　　事故造成直接经济损失人民币壹佰伍拾万元。

　　四、事故原因和事故性质

　　（一）事故直接原因

　　刘某坤安全意识淡薄，在距离轨行区9.2米高的钢结构屋面进行隔音棉清理作业（高处作业）时，虽有穿戴安全带但未正确悬挂使用，致使自身从屋面直接坠落至轨行区，是导致事故发生的直接原因。

　　（二）事故间接原因

　　1.专业分包单位宝钢工程建设有限公司安全生产规章制度落实不到位，现场安全检查不到位，高处作业安全监护不到位，对作业人员是否严格执行安全生产规章制度、安全操作规程和施工方案的行为督促不到位。

　　2.监理单位铁科院（北京）工程咨询有限公司对现场高处作业等安全生产监理不到位。

　　3.承包单位项目经理部对专业分包单位安全监督管理不到位，对现场安全检查不到位，对高处作业安全监护不到位。

　　（三）事故性质认定

　　根据对事故原因分析，调查组认定本事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）对事故有关责任单位的处理建议

　　1.专业分包单位宝钢工程建设有限公司安全生产规章制度落实不到位，现场安全检查不到位，高处作业安全监护不到位，对作业人员是否严格执行安全生产规章制度、安全操作规程和施工方案的行为督促不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款①、第四十四条第一款②之规定，对事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项③之规定，建议集美区应急管理局依法对其进行行政处罚，建议集美区建设与交通局根据建设行业相关规定对其进行通报批评、记入信用监管行为批评类（P档次）。

　　2.监理单位铁科院（北京）工程咨询有限公司对现场高处作业等安全生产监理不到位。其对事故的发生负有安全监理责任。责令铁科院（北京）工程咨询有限公司向行业主管部门厦门市建设局作出深刻检查。

　　3.承包单位项目经理部对专业分包单位安全监督管理不到位，对现场安全检查不到位，对高处作业安全监护不到位。其对事故的发生负有监督和管理责任。责令施工总承包单位项目经理部向行业主管部门厦门市建设局作出深刻检查。

　　（二）对事故有关人员的处理建议

　　1.刘某坤安全意识淡薄，在距离轨行区9.2米高的钢结构屋面进行隔音棉清理作业（高处作业）时，虽有穿戴安全带但未正确悬挂使用，致使自身从屋面直接坠落至轨行区，是导致事故发生的直接原因。刘某坤对事故的发生负有直接责任和主要责任，鉴于刘某坤已死亡，建议不追究其责任。

　　2.专业分包单位安全生产规章制度落实不到位，现场安全检查不到位，高处作业安全监护不到位，对作业人员是否严格执行安全生产规章制度、安全操作规程和施工方案的行为督促不到位。王晓东作为项目负责人，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款①之规定，对事故的发生负有直接管理责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款②之规定，建议集美区建设与交通局依法对其进行行政处罚。

　　3.承包单位项目经理部对专业分包单位安全监督管理不到位，对现场安全检查不到位，对高处作业安全监护不到位。孟磊作为项目经理部负责人，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款①之规定，对事故的发生负有监督和管理责任。根据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条第三款②之规定，建议集美区建设与交通局依法对其进行行政处罚。 

　　4.监理单位铁科院（北京）工程咨询有限公司对现场高处作业等安全生产监理不到位。李冬生作为项目总监理工程师，对事故的发生负有安全监理责任，责令铁科院（北京）工程咨询有限公司按照公司的规章制度对其进行处理，由集美区建设与交通局督促落实。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　1.宝钢工程建设有限公司要认真汲取事故教训，举一反三，加强内部管理，切实落实安全生产主体责任，进一步完善和执行安全生产规章制度和操作规程，强化落实安全生产责任制。强化对作业人员的安全教育和培训，强化安全风险辨识和隐患排查治理，加强现场安全检查和监护，加强对作业人员执行安全生产规章制度、安全操作规程和施工方案的行为检查，不断提高作业人员的安全意识。

　　2.承包单位要认真汲取事故教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任，强化对专业分包单位安全监管，强化安全风险辨识和隐患排查治理，加强现场安全检查和监护，加强对分包单位、作业人员执行安全生产规章制度、安全操作规程和施工方案的行为检查。

　　3.铁科院（北京）工程咨询有限公司要认真汲取事故教训，举一反三，切实落实安全生产主体责任，强化对现场作业的安全监理，加强对施工单位、作业人员执行安全生产规章制度、安全操作规程和施工方案的行为检查。

                                                                集美区轨道交通4号线（后溪至翔安机场段）

　　                                                           工程起点至厦门北站段接触网及机电安装

　                                                             　施工工程“9·21”一般高处坠落事故调查组

　                                                                  　2022年12月28日