2022年7月20日20时许，在厦门奥佳源包装有限公司生产车间，发生一起工人作业时被全自动模切机挤压致1人死亡的事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）以及集美区人民政府授权，由集美区应急管理局牵头，成立由集美区应急管理局、集美公安分局、区总工会、灌口镇等部门组成的“7·20”一般机械伤害事故调查组（下称“调查组”），开展事故调查工作。

　　调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效” 和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术鉴定及综合分析，查明了事故发生经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质、事故责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，同时就进一步加强安全生产工作提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　厦门奥佳源包装有限公司成立于2021年11月29日，注册地址为厦门市集美区灌口镇三社路132号一楼之三，注册类型是有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本是10万元，法定代表人是余**，统一社会信用代码：91350211MA8UB1AH42，经营范围：一般项目：纸制品制造；纸制品销售；包装服务；包装专用设备销售。营业期限：自2021年11月29日至2071年11月28日。

　　（二）死者基本情况

　　王**，男，汉族，1995年4月29日出生，住址:四川省西充县双凤镇圭心寺村7组3号，系厦门奥佳源包装有限公司2号自动模切机机长。

　　二、事故事实经过

　　2022年7月20日18时，厦门奥佳源包装有限公司员工王**和安**开始上夜班，王*系2号自动模切机机长，负责自动模切机的操作，安**系助手，负责收纸工序和垃圾清理。安**在收纸时发现自动模切机出纸不整齐，便告诉王**。王**先跑去进纸口调整纸张的位置，再到出纸口观察出纸情况，随后在自动模切机两侧通过拍纸器调节机台内部收纸的宽度。调节完拍纸器后，王**走到自动模切机操作面一侧的清废玻璃观察口，打开安全门（安全门打开时，自动模切机会自动停止运行），用铁钩清理机台内部清废板上的废纸屑，随后关上安全门，按下启动按钮，自动模切机重新启动运行。20时03分，王**走到自动模切机传动面一侧蹲下从机台底部废纸口位置进入机台内部。20时04分，安**准备走到进纸口位置拿标识卡，突然发现机台停了，安**通过收纸观察口发现王**身体被卡在牙排和清废部支架之间。安**呼喊6号自动模切机机长石**过去处理，石**关闭2号自动模切机电源，现场人员拨打了“110”、“120”和“119”，随后医疗急救人员和公安部门、消防救援部门、应急部门、灌口镇工作人员陆续到达现场，医疗急救人员宣布王**当场死亡。

　　三、事故原因分析与性质认定

　　（一）事故直接原因

　　2号自动模切机机长王**安全意识淡薄，违规操作，在自动模切机运行的情况下，未关闭电源便直接从自动模切机底部废纸口位置进入机台内部，导致其被挤压在牙排和清废部支架之间，颈部受巨大钝性外力致颈髓挫碎死亡。这是事故发生的直接原因。

　　（二）事故间接原因

　　1、厦门奥佳源包装有限公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　2、厦门奥佳源包装有限公司主要负责人余**未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　（三）事故性质认定

　　经调查认定，本事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）2号自动模切机机长王**安全意识淡薄，违规操作，在自动模切机运行的情况下，未关闭电源便直接从自动模切机底部废纸口位置进入机台内部，导致其被挤压于牙排和清废部支架之间，颈部受巨大钝性外力致颈髓挫碎死亡，对事故发生负有直接责任和主要责任。鉴于王**已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

　　（二）厦门奥佳源包装有限公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。该公司的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，对本次事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议由集美区应急管理局对厦门奥佳源包装有限公司予以行政处罚。

　　（三）厦门奥佳源包装有限公司主要负责人余**未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。余**的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）项之规定，对本次事故负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由集美区应急管理局对余艳锋予以行政处罚。

　　五、事故的防范和整改措施    

　　厦门奥佳源包装有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全主体责任，要建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，组织制定并实施安全生产教育和培训计划，严格员工的安全生产教育和培训，保证员工具备必要的安全生产知识；要根据公司实际制定安全生产规章制度，并教育、督促员工严格执行公司的安全规章制度和操作规程；要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，并向从业人员告知作业的危险因素、防范措施以及事故应急处理措施，不断提高员工的安全意识和应急处置能力。

                                                             厦门奥佳源包装有限公司 

　                                                        　“7·20”一般机械伤害事故调查组

　　                                                        2022年9月16日