所在区域：_______县(市、区)________________乡镇(街道)            

填表日期：        年   月   日

户主姓名

身份证号码

家庭总人口（人）

性   别

□男 □女

联系电话

上年家庭纯收入(元/年)

现在地址

_________乡镇（街道）_____________村（居）____________________自然村（组）

家庭类别(可多选）

□分散供养五保户 □低保户 □贫困残疾人 □民政优抚对象 □革命“五老”人员

□建档立卡贫困户   □计生户  □其他贫困户  □一般户

家庭成员信息（务必填写完整）

序    号

姓     名

身份证号码

与户主关系

1

2

3

4

受灾情况

受灾时间及灾种:

伤亡人数(人):

倒损房屋情况:

倒塌_        _间；

损坏_        _间

农作物受灾面积:

成灾面积_               _亩；

绝收面积_               _亩。

申请类别

□灾害应急救助  □遇难人员家属抚慰  □过渡性生活救助  □倒塌和损坏住房恢复重建  □旱灾临时生活困难救助  □冬春临时生活困难救助   

救助申请理由

申请人签名：

经核实：

                            村(居)委会（盖章）

                              年   月    日

经审核：

                    乡镇(街道)政府（盖章）

年   月    日

审批意见：

                          县(市、区)民政局（盖章）

年   月    日

资金接收账户

户名

开户行

账号

公示情况